Sabtu, 04 Mei 2013

CONTOH BERITA ACARA PEMERIKSAAN


POLRI  KOTA BESAR  PEKANBARU

SEKTOR KOTA PEKANBARU KOTA
                     
 PRO JUSTITIA :

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

SAKSI


----- Pada hari ini Senin tanggal 19 bulan Maret Tahun 2000 Tujuh sekira jam 15.00 Wib, Saya  : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------YOFIKA PRATIWI SARAGIH, SH --------------------------------------

----- Pangkat AIPDA Nrp 67040268 selaku Penyidik pembantu pada kantor tersebut diatas berdasarkan Surat Keputusan Kapolda Riau No.Pol.: Skep / 143 / VI / 2005, tanggal 30 juni 2005, telah melakukan Pemeriksaan terhadap seorang Perempuan  yang belum dikenal mengaku bernama : --------------------------------------------------------------

----------------------------------- NILA KESUMA Als. NILA Binti ADRIAL --------------------------
Tempat tanggal lahir Pekanbaru / 31 Januari 1986, Umur 21 Tahun, Agama Islam , Kewarganegaraan Indonesia, Pekerjaan Mahasiswi , Alamat Jl. Belimbing No. 05 Pekanbaru Nomor Hp. 085271688883 / 0761-7052789---------------------------------------------

 ----- Ia diperiksa untuk diminta serta didengar keterangan sebagai Saksi korban sehubungan dengan Perkara yang diduga telah terjadi Penganiayaan , kejadian di Jl.Karet depan  Studio Band Kapuas  Pekanbaru, sebagaimana  dimaksud dalam Pasal 351 KUHP , sehubungan dengan Laporan Polisi No.Pol.:LP/      / III /2007/Polsek, tanggal 19 Maret 2007. --------------------------------------------------------------------------------------

----- Atas pertanyaan – pertanyaan Pemeriksa yang diperiksa memberikan keterangan dan jawaban sebagai berikut dibawah ini : -------------------------------------------------------------


                       PERTANYAAN                                                        JAWABAN


1.    Apakah Sdr dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani pada saat sekarang ini, bersediakah diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya  ? .---------

----- 1.  Saya dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani pada saat sekarang ini, bersedia diperiksa dan akan memberikan keterangan yang sebenarnya . --------

2.    Sdr dimintai keterangan sebagai Saksi  dalam perkara Penganiayaan
Apakah sdr bersedia dan dapat memberikan keterangan dalam pemeriksaan sekarang ini Jelaskan ? .---------------------------------------------------------------------------------

-----2.   Ya , Saya bersedia dan dapat memberikan keterangan dalam pemeriksaan sekarang ini. ---------------------------------------------------------------------------------------

3.    Bilamana , dimanakah kejadian Penganiayaan tersebut Jelaskan ? .------------------------

-----3. Kejadiannya pada hari Minggu tanggal 18 Maret 2007 sekira jam 22.00 Wib di Jl.Karet Depan Studio Band Kapuas Pekanbaru  ----------------------------------------

4.   Siapakah yang melakukan Penganiayaan tersebut terhadap Sdr pda saat itu , apakah Sdr kenal dengan laki – laki tersebut , Jelaskan ?.------------------------------------------------

-----4.   Yang melakukan Penganiayaan terhadap diri saya tidak kenal  namun teman memanggil bernama  AAL .---------------------------------------------------------------------

5.   Dengan cara bagaimana laki – laki tersebut melakukan Penganiayaan terhadap Sdr  , Jelaskan ?.-------------------------------------------------------------------------------------------------

-----5.   Saya di aniaya dengan cara memukulkan sebuah Gitar dengan kuat dan mengenai bagian kepala samping  ----------------------------------------------------------

6.   Apakah akibatnya terhadap Sdr dengan Sdr dipukul oleh laki – laki tersebut , Jelaskan ?.---------------------------------------------------------------------------------------------------

-----6.   Akibatnya terhadap diri saya dengan saya dipukul dengan menggunakan Gitar saya merasa sakit dan kepala saya bengkak dan berdenyut hingga saat ini------

7.   Apakah dengan Sdr dianiaya dengan seorang laki – laki yang tidak dikenal tersebut Sdr dapat melaksanakan kegiatan sehari – hari atau melaksanakan pekerjaaan  , Jelaskan ? . -------------------------------------------------------------------------------------------------

-----7.   Dengan Saya dianiaya dengan seorang laki – laki yang saya tidak kenal tersebut saya tidak dapat melaksanakan pekerjaan saya dan saya merasa mual – mual ----------------------------------------------------------------------------------------

8.   Apakah Sdr ada dirawat atau di Opname di Ruamh Sakit , jika ada dimana dan berapa lama Sdr di Opname  , Jelaskan ?.----------------------------------------------------------

-----8.   Saya tidak ada di rawat di Rumah Sakit atau Opname akibat di Aniaya oleh laki – laki tersebut , namun saya istirahat dirumah karena sering mual – mual akan muntah  ---------------------------------------------------------------------------------------------

9.   Apakah Sdr sudah ada di Cek ke Dokter dan apa hasilnya  , Jelaskan ?.------------------

-----9.   Saya sudah di periksa oleh Dokter di Ruamh Sakir Polisi dan hasilnya saya belum tahu namun di suruh Istirahat  -------------------------------------------------------

10.Berapa kali Sdr dipukul oleh laki-laki tersebut dan dengan menggunakan alat apa , Jelaskan ?.---------------------------------------------------------------------------------------------------

-----10.Saya dipukul sebanyak 1 (satu) kali dengan menggunakan Alat Gitar .------------

11.Dimana Sdr saat dipukul oleh laki – laki tersebut , apakah ada orang lain yang melihatnya , jika ada siapa  , Jelaskan ? . ----------------------------------------------------------

-----11.Saya di pukul di Jl.Karet depan Studio Band Kapuas Pekanbaru pada saat itu orang ramai yang melihat dan salah seorang adalah bernama LINA dan ARI ---

12. Mengapa Sdr di pukul oleh laki – laki tersebut , apa yang menjadi penyebabnya , Jelaskan ?.---------------------------------------------------------------------------------------------------

-----12.Pada hari Minggu tanggal 18 Maret 2007 sekira jam 21.30 Wib , Saya datang bersama LINA untuk bermain dan sering kumpul dengan teman – teman dan selanjutnya memarkirkan kenderaan lalu tiba – tiba datang laki – laki tersebut dan juga memarkirkan kendaraan dan saat itu saya akan pulang dan teman laki-laki itu duduk di atas kendaraan saya lalu saya permisi dengan yang duduk di kendaraan saya dan mengatakan “ Bang permisi ya “ , lalu dijawab “ Ya Dek” , lalu ada yang berkata “ Bajunya bagus sama kayak orangnya , tapi ada kurangnya Dadanya kurang besar “ , lalu saya tidak senang dan mengatakan “ Apa Kau bilang dan saya mendorong laki-laki itu” selanjutnya saya langsung di Pukul dengan sebuah Gitar yang diarahkan ke  kepala saya bagian Bodi gitar tersebut dan mengenai kepala saya dan saat itu saya akan melawan namun di tarik oleh LINA dan ARI dan terjadilah perang mulut dan selanjutnya saya pergi pulang -----------------------------------------------------------------------------------------------

13. Sudah benarkah semua keterangan yang Sdr berikan sehubungan dengan perkara yang dilaporkan tersebut  dan dapat dipertanggung jawabkan nantinya didepan persidangan , Jelaskan ?.--------------------------------------------------------------------------------

-----13.Semua keterangan yang Saya berikan ini adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan nantinya didepan persidangan  -----------------------------

14. Masih adakah keterangan lain yang perlu Sdr berikan dan tambahkan sehubungan dengan kejadian Penganiayaan  tersebut , Jelaskan  ? .----------------------------------------

-----14.Keterangan lain yang perlu saya berikan dan tambahkan sehubungan dengan kejadian Penganiyaan tersebut tidak ada lagi  -------------------------------------------

----- Hingga disini Berita Acara Pemeriksaan dihentikan , kemudian dibacakan kembali kepada yang diperiksa dengan bahasa yang dapat dimengertinya yaitu bahasa Indonesia , setelah dibaca Ia mengatakan setuju dan membubuhkan tanda tangan dibawah ini .---------------------------------------------------------------------------------------


           Yang diperiksa



 NILA KESUMA Als. NILA Binti ADRIAL


----- Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar – benarnya atas kekuatan sumpah jabatan saya sekarang ini , kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari dan tanggal tersebut diatas di Pekanbaru .---------------------------------



Penyidik Pembantu




YOFIKA PRATIWI SARAGIH, SH
AIPDA NRP 0401111659



Tidak ada komentar:

Poskan Komentar